点滴側から採血してしまった…私のインシデントと振り返り

末梢静脈ラインを挿入中の腕から採血をしてしまった…もしくはヒヤっとした…

そんな経験ありませんか？

私も看護師3年目くらいのときに同じインシデントを起こしてしまいました。

では、点滴側の腕から採血してしまった私の失敗談を振り返り共有できたらと思います。

私が点滴側の腕から採血してしまった経緯

夜勤明けでバタバタしている時間帯の時です。

禁食で点滴をキープしている患者さんの採血を行ないました。無事に採取し、なんとか朝の忙しい時間を乗り切って安心していると、検査科から電話が…

「朝採血した患者さんの血糖値が500台と…」

すぐに主治医に報告。インスリンを投与の指示がありました。

なんでだ？そう思いながらも、まだこの時点では点滴側から採血していることに私は気づきませんでした。

指示通りインスリンを皮下注し、30分後に再検すると今度は低血糖…

再度主治医に報告しブドウ糖を静注しました。

先輩看護師に報告し一緒に見てくださいとお願いしたところ、先輩看護師から

「どこから採血した？」

と言われて気づきました。末梢ライン側から採血していることに…

頭の中が真っ白になりましたね。

主治医に経緯を報告し、家族にも謝罪。

私が採血部位をしっかり確認すれば起きなかったインシデントでした。

なぜ点滴側だと気づかなかったのか？

点滴側で採血することはよくないということは理解していました。
しかし、なぜ採血時に気づかなかったのか？について振り返ってみたいと思います。

夜勤明けの疲れで集中力が低下していた

夜勤明けは、検温の時に血圧を測りながらウトウトしてしまうこともあるくらい、疲れと眠さがドッと押し寄せてきます。

そのため集中が低下し判断ミスを犯しやすくなります。

私の病院の夜勤は2交代制であり、ちょうどこの日は夜勤中の入院や術後患者の管理など忙しく仮眠もとれませんでした。

バタバタと忙しい時間に追われ、気づくべきことに気づけなかったのかもしれません。

看護師3年目からの慣れもあった

看護師になってから2年目3年目は仕事にも慣れてミスを起こしやすくなる時期と言われています。

私自身このインシデントを振り返ると

「この血管で採取して問題ないか」

この確認する行為をしていませんでした。

そのため確認行為をとばしてしまったのだと思います。

点滴側から採血した事例

日本医療機能評価機構から発表されているインシデントで、私と同じように点滴側から採血してしまった事例がいくつかありました。

乳がん術後の患者の採血を行う際に、ベッドの頭元に「右上肢の採血・血圧測定禁止」との表示があり、末梢静脈ラインから輸液中の左上肢から採血を行った。
検査科よりBSが656mg/dlに上昇していると報告があり、主治医よりヒューマリンR10単位の指示があった。
患者より「なぜ血糖値が高いのか？」と指摘され気づいた。

引用: 日本医療機能評価機構より

これは、私と同じような事例でした。

患者さんに指摘されたことで間違いに気づくことができ、インスリンは打たずにすんだのでしょう。

仮に、自分から訴えることのない患者さんだっら、もしかするとインスリンを投与してしまったかもしれません。

「確認する」この行為がどれだけ大切かということですね。

点滴より末梢側で15cm離れていれば、採血な影響はない？

興味深い論文を見つけたのですが「点滴をしている部位より15cm以上の末梢側であれば採血のデータに輸液の影響はでない」との研究です。

左側上肢は禁忌のため採血ができない。でも右上肢は輸液をしている。下肢だと血栓リスクがあるし…

と今まで悩んでいた採血困難事例に対して、これは画期的な研究といえます。

ただ、あくまでも論文ですので、必ず病院としてそれを許可するのかどうかを確認する必要があります。

気になる方はこちらから研究内容を読んでみてください。

【まとめ】このインシデントを振り返ってみて

なぜ確認しなかったのか？を振り返ると

私は、夜勤明けによる集中力の低下や慣れによる過信が1番の原因だったかもしれません。

そして、この確認する行為を怠らなければ起きなかったインシデントだったと思います。

もちろん採血の際に気をつけるのは点滴側だけではありません。

など、本当に採血をしていい部位なのかを確認する必要があります。

どうしても忙しかったり集中力が低下していると「大丈夫だろう」と慢心してしまいがちです。

患者さんのためにも自分を守るためにも「間違っているかもしれない」という気持ちを忘れないことが大切だと再認識しました。

最後まで読んでいただきありがとうございます。