術前検査の結果をアセスメントしてリスク評価をしてみよう！

手術というのは大小問わず必ずリスクがつきものです。

そのため、術前から患者さんの全身の状態を把握することが重要になります。

今回は一般的に行われる術前検査から得られた情報をもとに、どのような視点でアセスメントしリスク評価しているのかをみていきましょう。

術前に行う検査の種類

一般的に術前には以下の検査を行います。

• 血液検査
• 尿検査
• 胸部レントゲン
• 肺機能検査
• 心電図
• 心臓エコー

ただ、全ての手術に対してこれら全てを行うわけではなく、侵襲の少ない手術に関しては血液検査やレントゲン、心電図だけの場合もあります。

そして、検査に加えて大切になるのが病歴の聴取や身体所見

これらの所見と合わせと必要があれば追加の検査を行ったりもします。

術前検査の結果をアセスメントしてみよう！

では、術前検査の結果をもとに、どのようなことをアセスメントし評価しているのかを見てみましょう。

栄養状態の評価

術後は手術によってうけたダメージを修復し、感染から守るためにも多くのエネルギーが必要になります。

栄養状態が悪いと…

そのため、術前から栄養状態に問題ないかアセスメントします。

ここをチェックしよう

<血液検査>

TP（血清総タンパク） Alb（血清アルブミン）3.0ｇ/dl以下

<病歴や身体所見>

体重減少＝半年で10～15％の減少 ここ最近の食事摂取状況 BMI＝18.5以下 消化器症状　下痢や嘔吐 浮腫の有無

若くて侵襲の少ない手術の場合は問題ないことがほとんどだけど、癌で手術をする患者さんなどは術前から低栄養のことも多いですね。

栄養状態がよくない場合は、NSTにコンサルして食事内容の変更やアミノ酸輸液や脂肪乳剤を投与。CVを挿入してTPNの投与。嚥下に問題があれば経腸栄養を行うこともあります。

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腎機能の評価

周手術期は、侵襲によって循環動態が不安定になるため腎血流量が低下し急性腎障害(AKI)を起こすリスクがあります。

腎機能が低下していると…

そのため、術前から腎機能に問題がないか評価します。

ここをチェックしよう

<血液検査>

BUN(尿素窒素) Cre(クレアチニン) eGFR シスタチンC Na、K、cl

<尿検査>

Ccr(クレアチニン、クリアランス) 尿タンパク 尿量 尿比重

<病歴や身体所見>

体重 浮腫の有無

Ccrは尿を24時間ためることが必要になるので最近はあまり行われていない。

そこで、指標とするのは血清クレアチニンとeGFR。

腎機能障害の程度

看護rooより引用

eGFRの基準

90以上	正常
60～89	軽度の腎機能低下
30～59	中等度の腎機能低下
15～29	高度の腎機能低下
15未満	末期腎不全

＊体表面積が1.73ｍ²の場合

肝機能の評価

肝臓の主な働きは代謝や止血です。

肝機能が低下していると…

このような問題から、術前に肝機能評価を行います。

ここをチェックしよう

<血液検査>

AST、ALT D-Bill ALP γ-GTP NH3 アルブミン

<病歴や身体所見>

倦怠感 食欲不振 嘔気、嘔吐 黄疸や掻痒感 腹水 アルコール摂取 もともと肝疾患がある

薬剤やウィルス性などによる急性肝炎では、手術侵襲や薬剤の投与によって更なる肝機能低下が起き肝不全のリスクがあります。採血結果でASTやALTが基準値の2〜3倍に上昇しているような場合は手術の延期が望ましいと言われています。

肝硬変ではChild-Pugh(チャイルドピュー)という重症度分類を用いて評価します。

	1点	2点	3点
脳症	なし	グレード１～2	グレード3～4
腹水	なし	少量	中等量
血清ビリルビン	＜2.0	2.0～3.0	＞3.0
血清アルブミン	＞3.5	2.8～3.5	＜2.8
プロトロンビン時間（％）	＞70	40～70	＜40

A=5～6点　B＝7～9点　C＝10～15点

もし、重症度分類がCであれば手術による死亡率が76%と言われています。

血糖コントロールの評価

手術侵襲によってインスリン抵抗ホルモンであるカテコールアミンやグルカゴン、コルチゾールなどのホルモンの分泌が亢進し、術後は血糖値が上昇しやすくなります。

血糖コントロールが悪いと…

ここをチェックしよう

＜術前血糖コントロールの目標＞

尿ケトン陰性 空腹時血糖100～140mg/dl 食後血糖200mg/dl以下 尿糖1+以下

＜手術が延期を勧める＞

尿ケトン陽性 空腹時血糖200mg/dl以上 食後血糖300mg/dl以上

糖尿病と診断されたことがなかったとしても、術前検査で耐糖能の異常がみつかる場合も…

血糖コントロールが悪い場合は、手術を延期して食事療法、運動療法、インスリン療法によって血糖を管理していきます。

血液・凝固機能の評価

肝機能の部分と被るところはありますが、脳や心疾患などにより抗凝固薬や抗血小板薬を内服している場合も出血傾向な状態です。

凝固機能に異常があると…

ここをチェックしよう

<血液検査>

PT、PT-INR APTT PLt Hb、Ht Dダイマー

＜身体所見や病歴＞

脳血管や心疾患の既往 抗凝固薬、抗血小板薬の服用の有無

血液凝固系に異常がある場合、それが薬剤投与などによる外因によるものか内因性のものなのかを評価する必要があります。

抗凝固薬を服用している患者さんが緊急オペにより休薬できない場合は、ビタミンKやFFP(新鮮凍結血漿)を投与することもあるし、血小板減少（5万以下）があれば術前にPCを輸血し対応したりします。

硬膜外麻酔の相対的禁忌

Dダイマーが高値であればDVTリスクを考慮して下肢エコーの必要性もあります（特に下肢の骨折など）

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・術後合併症その④「DVT(深部静脈血栓症)と看護」について

呼吸器能の評価

全身麻酔や手術内容(開胸や開腹など)によって呼吸器への影響が大きくなります。

呼吸器能が悪いと…

ここをチェック

<血液検査>

血液ガス Pao₂70mmHg以下　Paco₂50mmHg以上はハイリスク

<生理機能検査>

スパイロメトリー ％肺活量が80％以下　1秒率が70％以下

<病歴と身体所見>

喫煙歴＝8週間以上の禁煙が必要 風邪症状 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の有無 SPO2 胸部XP 肥満＝BMI30以上

ヒュージョンズのⅢ以上であると、呼吸器離脱困難の可能性があり全身麻酔はかなりのリスクとなる

COPDや喫煙歴、肥満なども術後の無気肺や肺炎のリスクが高い

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・術後合併症その②「無気肺の予防と看護」

（Hugh-Jones分類）

障害程度	日常動作の障害内容
Ⅰ度	同年齢の健常者と同様に歩行。階段昇降などの日常活動ができる
Ⅱ度	平地では同年齢の健常者と同様に歩行可能だが、階段昇降や坂道では息切れする
Ⅲ度	平地でも健常者並に歩けないが、自分のペースなら1.6km以上は歩ける
Ⅳ度	休み休みでなければ50m以上歩けない
Ⅴ度	会話や衣服の着脱などの軽い日常動作も障害されている

循環器能の評価

術中、術後は容易に循環動態が不安定になりやすい。もともと高血圧や心疾患などが既往にあることも多く心合併症のリスクがあります。

循環器能に問題があると…

ここをチェック

<生理機能検査>

心電図＝不整脈の有無 心エコー＝EFが50％以下　弁の異常（特にAS） 胸部XP＝心胸郭比50％以上

<病歴や身体所見>

NYHA（ニーハ）　Ⅲ以上は心不全のリスクが高い。 術前血圧 虚血性心疾患の既往 術前の内服薬

例えば、心電図検査でQT延長があると周手術期の不整脈リスクがあるし、術後の悪心嘔吐を予防するためのドロレプタンが使えなくなります。

心機能に問題があれば、術前に循環器科へのコンサルト。心不全を予防するためにも、水分出納や血圧管理も重要になります

事例の情報をもとに術前評価をしてみよう

事例①

＜術前バイタル＞

体温 36.7℃ 血圧 132/70mmHg 脈拍 50回/分 呼吸数　16回/分 SPO2 98%

＜採血結果＞

TP 6.9、Alb 4.1、Cre 0.95、eGFR 45、PT 11.5秒、APTT 26秒、Plt 28.2、Hb 14.5、空腹時血糖　98 HbA1c 6.0、AST 31、ALT 20

＜生理機能検査＞

胸部レントゲン＝異常なし スパイロ＝正常 心電図＝QT延長、洞性徐脈 心エコー＝EF 62%、LVDd/DS 47/32、マイルドTR

じゃあ、評価する項目に分けてアセスメントしてみましょう

事例②

今回の事例は、呼吸器の評価だけにしぼったけど、これをどうアセスメントしますか？

事例③

＜採血結果＞

Alb 2.5、T-Bill 2.8、血小板4.0万、プロトロンビン活性42.8%、アンモニア63

まとめ

術前検査の情報をアセスメントし全身状態を評価すると、患者さんが手術するにあたり何が問題となるかが見えてきます。

少しずつでいいので、検査結果や身体所見と照らし合わせてアセスメントする癖をつけていきましょう。

よくわからない場合や、これが合っているのかわからない時は主治医や麻酔科医の所見を見て答え合わせをしても面白いと思いますよ。